Perinatal diaqnostikada üçlü,dördlü testlərin amniyosintezi və CVS-nin üstünləkləri və əhəmiyyəti.

Perinatal diaqnostikada üçlü,dördlü testlərin amniyosintezi və CVS-nin üstünləkləri və əhəmiyyəti.

   Ana bətnində inkişafda olan dölün qurluşunu,funksiyasını və anomaliyalarını tədqiq etmək üçün perinatal diaqnostika metodlarından istifadə olunur.Ümumiyyətlə perinatal diaqnostikanın məqsədi müalicə olunmayan genetik xəstəlikləri, anomaliyaları erkən hamiləlik həftələrində müəyyən etmək və ailənin seçiminə uyğun olaraq hamiləliyi tez bir zaman içərisində sonlandırmaqdan ibarətdir.Bu metodlar invaziv, qeyri invaziv olmaqla iki qrupa ayrılır.

  Bu müayinələr hesabına  genetik xəstəliklərin və  əlilliyin vacib bir hissəsinin  doğumun qarşısını almaq mümkündür.Genetik bir xəstəlik üçün perinatal diaqnostika bütün hamilələrin 8% göstərişdir.Bu göstərişə əsasən hamiləliyn I  trimestirində bəzən isə II,III  trimestirində meydana çıxır.

  Bütün invaziv metodlarda müəyyən miqdarda döl zədələnməsi  riski vardır. Buna görədə bu metodlardan istifadə olunacaq hamilələlərin  seçimi xüsusi əhəmiyyət  daşıyır.Bu riskləri aradan götürmək üçün  müasir dövrdə USM  və ananın qanındakı biokimyəvi markerlərə əsaslanan  II,III ,IV  testlərə üstünlük verilir. 

 Perinatal diqnostik metodların köməyi ilə aşağıdakı anomaliyaları müəyyən etmək mümkündür və  aşağıdakı hallar da perinatal diaqnostkanın aprılması göstərişdir: 

Anomaliya və defektlər 

 - MSS defektləri

 - Anadangəlmə ürək qüsurlari.

 - QİS defektləri

 - Pulmonar sistemin defektləri

 - Sidik çıxarıcı sistemin defektləri

 - Dayaq hərəkət aparatının anomaliyaları

 - Dəri və dəri altı toxumanın anomaliyaları

 - Amnion mayenin patologiyaları

 - Xromosom defektləri

 - Tək gen mutasiyası

 - MSS degenerativ xəstəlikləri

 - Hematooji xəstəliklər

 - Metabolik xəstəliklər

 - Fetal infeksiyalar

 - Digər səbəblər

Müəyyən etmək üçün istifadə olunan müasir müayinələrdən biri üçlü testdir. Bu test 16-20 həftədə daha ideal hamiləliyin 16-18 –ci həftəsində aparılır.

  Üçlü testin markerləri - insan xorionik qanodotropini (hCG ),estriol (E  3) və α -fetoproteindir(AFP).1984-cü ildə Merkats aşkar etmişdir ki, Daun sindromlu  dölə malik hamilələrin qanında α -fetoprotein normal səviyyədən  aşağı olur yəni   < 0.74 MoM səviyyəsində olur. Bogart 1987-ci ildə müəyyən etdi ki,  Daun sindromlu  dölə malik  hamilələrdə  β HCG  səviyyəsi  normal səviyyədən yuxarı  > 1.97 MoM olur.

1988-ci ildə Canick müəyyən etmişdir ki Daun sindromlu dölə malik hamilələrdə həmçinin Estriol (E 3)  normal səviyyədən aşağı yəni < 0.74 MoM səviyyəsində olur.(Şəkil1)

 Bu məlumatlara əsaslanaraq   irsi-genetik xəstəliklərin ana bətnində erkən diaqnostikası üçün, 1987-ci ilədək ikili test,1988-ci ildən sonra üçlü test və son zamanlar isə dördlü test istifadə olunur.     

Daun sindromunda üçlü testin nəticəsi (şəkil 1.)  

  Testin nəticəsi ananın yaşı,çəkisi,etnik mənşəyi,diabetinin olub-olmaması,hamiləliyin müddəti,anamnezdə düşüklərin olması,dölün sayı nəzərə alınmaqla qiymətləndirilir.Üçlü test vasitəsi ilə perinatal dövrdə  Daun sindromu (trisomiya 21),Edvards sindromu (trisomiya 18),Neyral xordanın defektləri,Terner sindromu və  Trisomiya 30-u müəyyən etmək mümkündür. 

  Üçlü və dördlü testin əsas markeri  α fetoproteindir .İlk olaraq ana bətnində yolcac  (sarı cism ) kisəsində  5-12-ci həftələrdə sintez olunan qlikoproteindir.Bu dövürdə ana serumuna az keçdiyindən labarator  olaraq ölçülmür.12-ci həftədən fetal qaraciyərdə sintez olunur və 16-cı həftədən maternal serumda  ölçülə bilən həddə çatır.

  Döldə funksiyası tam bilinmir lakin steroidlərin daşınmasında və hüceyrə proliferasiyasında rolu olduğu düşünülür.Maternal serumda hamiləliyin 13-cü həftəsindən artır və 32-ci həftədən sonra azalmağa başlayır.Fetusda ən çox  α fetoprotein MSS-də olduğu üçün MSS-ni defektlərində birbaşa amniyon mayeyə keçir və bu səbəbdən amniyon mayedə səviyyəsi ən yüksək həddə bu zaman çatır.MSS-ni defekti olmadığı hallarda isə diffuziya yolu ilə fetal serumdan amniyon mayeyə keçər.

  Dördlü test də isə ana qanında aşağıdakı markerlər yoxlanılır: α-fetoprotein,β – HCG,Estriol və İnhibin A.

  Dördlü test əsasən Daun sindromunun erkən diaqnostikasında istifadə olunur.İnhibin-A yüksək səviyyəsi diaqnozu dəqiqləşdirir.

  Dördlü testi üçlüdən fərqləndirən əsas marker İnhibin A-dır.İnhibin A  qadında yumurtalıqda,kişilərdə isə xayada sintez olunaraq FSH sintezini sitimulasiya edərək yumurtahüceyrə və spermanın sintezində rol oynayan hormondur.İnhibinin iki forması- A və B vardır.Kişidə yalnız B sintez olunur,qadında isə A forma plasentada sintez olunur.Hamilədə ilk 10 həftədə artır,25-ci həftəyə qədər sabit qalır və bundan sonra yenidən artır.Araşdırmalar göstərmişdir ki Daun sindromu  dölə malik ananın qanında  İnhibin-A daha sürətlə artır.İnhibin-A nin tək ölçülməsi ilə aparılan diaqnostikada 41% düzgün nəticə əldə etmək mümkündür.Bu səbəbdəndə  yanaşı digər 3 markerdə yoxlanılır və dəqiqlik  yüksək olur.

 Əyər üçlü və dördlü testin nəticəsinə şübhə varsa, anamnezdə Daun sindromu, spina bifida, anada xromosom və metobalik pozğunluq eləcə də ananın yaşı 37-ni keçmişdirsə bu zaman amniyosintez aparılır.

 Amniyosintez zamanı USM in nəzarəti altında  uşaqlığa ölçüsü 22-24 olan xüsusi iynə ilə daxil olaraq dölə və plasentaya toxunmamaq şərti ilə amniyon mayedən 15 -20 ml maye götürülür.(Şəkil 2)

Test 16-20 –ci  həftələrdən aparılmağa başlayır ki ,bu zaman dölyanı maye  150 ml - dən çox olur.Götürülən maye makroskopik və mikroskopik olaraq incələnir.Ən əsası döldən amniyon mayeyə keçən hüceyrələr amniyosintez vasitəsi ilə alınaraq dəqiq müainə olunur.

 Erkən perinatal diaqnoz üçün  11-14 cü hamiləlik həftələrində erkən amniosintezdə aparılır. Amma daha çox ağrlaşmaların meydana gəlməsi səbəbi ilə  bu həftələrdə alternativ metodlara üstünlük verilir.

Amniyosintez  (şəkil 2)

Amniyosintez və CVS nin fərqləri (şəkil 3)

Amniyosintez zamanı vaginal ləkələnməyə bənzər qanama,amniyon maye itgisi (1-2%) ,xoryoamniyonit (1/1000) və 0.5%-dən daha az dölün zədələnməsi və itgisi müşahidə olunur.

CVS (plasentar biopsiya)  yə göstərişlər amniyosintez ilə eynidir.Bu müainə vasitəsi ilə plasentar hüceyrələr əldə edilir və incələnir.Bu müainənin ən üstün cəhəti diaqnozun daha erkən dövrdə dəqiqləşdrilməsidir.CVS 11-13 cü həftələrdə transservikal (şəkil 5), transabdominal (Şəkil4) və transvaginal (bu yol son dövürlərdə istifadə olunmur) yolla aparılır. Transservikal yol CVS nin daha erkən hamiləlik həftələrində (10-11 ci həftələr) ehtiyac olduqda aparılır.

Lakin ədəbiyyatlarda 11-13 -cü həftələrdən tez aparılan CVS nin anadangəlmə anomaliya riskini artırdiğıda göstərilmişdir.CVS və amniyosintezin göstərişlərində,aparılma texnikasında və  mümkün ağırlaşmalarda oxşar xüsusiyyətləri vardır.(Şəkil 3) 

Transabdominal CVS (şəkil 4)  

   Transservikal CVS (şəkil 5)

 Hamilədə aktiv infeksiyanın olması zamanı  CVS nin aparılması əks göstərişdir.CVS də rast gəlinən ağırlaşmalar amniyosintez ağırlaşmaları ilə eynidir.Daha erkən transservikal yol ilə aparılan CVS də  döl itgisi 3.7% halarda rast gəlinir ki,bu da erkən amniyosintez zamanı ağırlaşmaların miqdarı ilə uzlaşır.Bəzi tədqiqatlar isə CVS ilə ətrafların anadangəlmə deformasiyası,oromandibuiyar defektlər və kavernoz hemangiomalar arasında əlaqənin olduğunu göstəririlər.Son dövürlərdə isə 9-cu həftədən əvvəl aparılan CVS-nin ətrafların deformasiyaları və oromandibuliyar defektlərin rastgəlinmə tezliyi arasında əlaqənin olması  dəqiqləşdrilmişdir.Sonda isə deyə bilərik ki,9 cu həftədən sonra aparılan transabdominal CVS ,ikinci trimsetirdə aparılan amniyosintez qədər güvəniləcək səviyyədədir. 

Nəticələr:

1. Perinatal diaqnostikanın məqsədi müalicə olunmayan genetik xəstəlikləri, anomaliyaları erkən hamiləlik həftələrində müəyyən etmək və ailənin seçiminə uyğun olaraq hamiləliyi tez bir zaman içərisində başa çatdırmaqdan ibarətdir.

2. Perinatal diaqnostikanın metodlar hesabına  genetik xəstəliklərin və  əlilliyin vacib bir hissəsinin qarşısını almaq mümkündür.

3.  Bütün invaziv metodlarda müəyyən miqdarda döl zədələnməsi  riski vardır. Buna görədə bu metodlardan istifadə olunacaq hamilələlərin  seçimi xüsusi önəm daşıyır.

4.Hamilədə üçlü və dördlü testin aparılmasından sonra bir şübhə varsa ,bu zaman hamilədə amniyosintez və CVS aparılmasına ehtiyac vardır.

5.Perinatal patologiya bir metodun cavabına əsasən dəqiqləşdirilə bilməz.

6. Bəzi tədqiatlar isə CVS ilə ətrafların anadangələmə deformasiyası,oromandibuiyar defektlər və kavernoz hemangiomalar arasında əlaqənin olduğunu göstəririlər.

7. 9 -cu həftədən sonra aparılan transabdominal CVS ,ikinci trimestirdə aparılan amniyosintez qədər güvəniləcək səviyyədədir.